Postes d’indemnisation pris en compte au titre du contrat
Atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique (AIPP) : Réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel résultant d’une atteinte permanente à l’intégrité anatomophysiologique, constitutive d’un déficit fonctionnel permanent. Elle s’exprime en taux par référence au barème droit commun. L’indemnité pour ce poste est définie selon un barème croisé entre le taux d’AIPP et l’âge de l’assuré ayant subi l’accident, prévu aux conditions générales du contrat.
Préjudice Esthétique Permanent (PEP) : Ensemble des disgrâces résultant d’une altération permanente de l’aspect physique imputable à l’accident et persistant après consolidation.
Souffrances Endurées (SE) : Souffrances physiques et/ou psychiques supportées par la victime, avant consolidation ou stabilisation de son état. L’indemnité pour les postes (PEP) et (SE) est définie selon les règles du droit commun dans la limite d’un montant maximum garanti, défini en fonction d’une grille de quantification (allant de 0,5 à 7) prévue aux conditions générales du contrat.
Préjudice d’agrément (PA) : Impossibilité pour la victime de pratiquer régulièrement une activité spécifique, sportive ou de loisirs. Ce poste de préjudice doit être apprécié in concreto en tenant compte de tous les paramètres individuels de la victime. L’indemnité versée au titre de ce poste est définie selon les règles de droit commun, tel que prévu aux conditions générales du contrat.
L’indemnisation se fait après la consolidation de l’état de santé de l’assuré sur l’ensemble des préjudices. La date de consolidation est la date à partir de laquelle les lésions imputables à l’accident prennent un caractère stable et supposé définitif. L’ensemble des préjudices et le taux d’AIPP sont évalués selon les conclusions du médecin-conseil de l’assureur ou du médecin expert.
À noter : Le contrat GAV de Gan Assurances prévoit également des indemnisations pour certains préjudices patrimoniaux (les pertes de gains professionnels futurs, l’incidence professionnelle, les frais de logement adaptés, les frais de véhicule adaptés, l’assistance permanente d’une tierce personne).
Exemples d’indemnisation du contrat GAV
Ces exemples d’indemnisation sont donnés à titre informatif et n’ont pas de valeur contractuelle. Ils ont pour objectif de vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des mécanismes d’indemnisation.
Ils ne peuvent en aucun cas être opposés à l’assureur pour justifier l’application d’une garantie ou préjuger des positions retenues par l’assureur lors de l’indemnisation d’indemnisations survenues dans des circonstances similaires.
Un assuré a souscrit un contrat GAV pour protéger toute sa famille.
Ce contrat prévoit une indemnisation dès que le seuil d’intervention atteint 1 % d’AIPP.
Sa fille de 18 ans, étudiante, fait une chute dans l’escalier de la maison. Elle se blesse à la cheville gauche (entorse) et doit porter une botte de marche et suivre des séances de kinésithérapie.
Après avis du médecin conseil de l’assureur :
Pas de séquelle permanente, taux d’AIPP fixé à 0 % (AIPP)
Pas de préjudice esthétique permanent (PEP)
Souffrances endurées évaluées à 2/7 (SE)
La blessure a bien guéri et la jeune fille ne garde aucune séquelle.
Le contrat GAV ne prévoit pas d’indemnisation, même si l’accident et la douleur sont bien réels.
Un assuré a souscrit un contrat GAV couvrant l’ensemble des membres de son foyer.
Ce contrat prévoit une indemnisation dès que le seuil d’intervention atteint 1 % d’AIPP.
L’assuré, âgé de 45 ans, glisse sur le sol mouillé de sa salle de bain à son domicile.
Sa chute a provoqué une fracture du poignet droit nécessitant une immobilisation plâtrée et des séances de rééducation.
Après examen du médecin-expert :
Taux d’AIPP fixé à 2% (AIPP)
Pas de préjudice esthétique permanent (PEP)
Souffrances endurées évaluées à 2/7 (SE)
L’assuré recevra une indemnisation concernant l’ensemble des postes de préjudices d’un montant forfaitaire de 600 €, défini contractuellement. Il s’agit d’un forfait versé en une seule fois.
Pour précision, en souscrivant un contrat GAV avec un seuil d’intervention à 10%, ce sinistre n’aurait donné lieu à aucune indemnisation, le taux d’atteinte permanente étant inférieur au seuil contractuel.
Un assuré a souscrit un contrat GAV couvrant l’ensemble des membres de son foyer.
Son contrat prévoit une couverture dès que le seuil d’intervention atteint 1% d’AIPP.
Son enfant âgé de 14 ans est victime d’une chute de vélo pendant une sortie de loisir, sans implication d’un tiers responsable.
Sa chute à vélo a provoqué une rupture du ligament croisé et une atteinte du ménisque.
Il est opéré, puis suit une période de rééducation.
Après examen du médecin-expert :
Taux d’AIPP fixé à 5% (AIPP)
Préjudice esthétique permanent évalué à 1/7 (PEP)
Souffrances endurées évaluées à 3/7 (SE)
L’assuré recevra une indemnisation maximum d’un montant, fixée selon le barème d’indemnisation croisé défini contractuellement, de 10 830 € dont 6 330 € (soit 1 266 x 5) au titre de l’Atteinte à l’Intégrité Physique et/ou Psychique (AIPP), 1 000 € au titre du Préjudice d’Esthétique Permanent (PEP) et 3 500 € au titre des Souffrances Endurées (SE).
Pour précision, en souscrivant un contrat GAV avec un seuil d’intervention à 10%, ce sinistre n’aurait donné lieu à aucune indemnisation, le taux d’atteinte permanente étant inférieur au seuil contractuel.
Un assuré, 45 ans, a souscrit un contrat GAV couvrant l’ensemble des membres de son foyer.
Son contrat prévoit une couverture dès que le d’intervention atteint 1% d’AIPP.
Alors qu’il effectue des travaux de bricolage à son domicile, l’assuré chute d’une échelle alors qu’il nettoie une gouttière. La chute est d’environ 3 mètres.
Sa chute a provoqué un traumatisme cervical sévère avec atteinte de la moelle épinière, provoquant une tétraplégie. À la suite d’une hospitalisation en urgence, l’assuré a été pris en charge en centre de rééducation spécialisée. La période de soins et de réadaptation fut longue.
Après examen par le médecin expert de l’assureur :
Taux d’AIPP est fixé à 75% (AIPP)
Préjudice Esthétique Permanent évalué à 6/7 (PEP)
Souffrances endurées évaluées à 6/7 (SE)
Préjudice d’Agrément (PA) visant l’abandon définitif de toute activité sportive.
Au-delà des préjudices à caractère personnel indiqué ci-dessus, l’assureur interviendra également au niveau des préjudices patrimoniaux relatifs à la perte de revenus, l’impossibilité d’exercer une activité professionnelle et les frais liés à l’adaptation du logement principal, et du véhicule personnel en raison du handicap. L’assuré bénéficiera, en outre, de l’assistance permanente d’une personne au domicile.
Compte tenu de la gravité de l’accident et de ses conséquences, le montant réel des préjudices subis excède largement le plafond de garantie prévu au contrat, fixé à 2 millions d’€.
L’indemnisation présentée dans cet exemple n’est donc pas détaillée poste par poste, celle-ci étant limitée contractuellement au plafond de garantie, indépendamment du montant réel des préjudices subis.
Quel que soit le seuil d’intervention retenu au contrat (1%, 10% ou 30%), ce sinistre aurait donné lieu au versement du même montant d’indemnisation, dans la limite du plafond contractuel de 2 millions d’€.
Assurance des accidents de la vie : comment être pris en charge ?
Les services à contacter
Pour demander une assistance, contactez Mutuaide assistance joignable au 01 45 16 65 00 24h/24 7j/7.
Pour déclarer un sinistre ou faire une demande de protection juridique, contactez votre Agent général.
Les formalités et les délais
Les formalités : suite à une AIPP, et si le degré d’invalidité est couvert par la formule que vous avez choisie à la souscription, le préjudice est évalué à partir des conclusions du médecin expert qui va se baser sur le barème de droit commun et vos justificatifs :
Les délais pour déclarer un accident de la vie : au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’accident :
Les délais d’indemnisation ou de règlement : une offre définitive d’indemnisation est faite dans un délai de 5 mois après la consolidation de l’état de santé de l’assuré atteint d’invalidité ou de son décès. L’indemnité versée sous forme de capital est de 15 jours à compter de l’acceptation de l’offre.
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